病気やけがで仕事を休んだとき

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

解説
手続き
よくある質問

傷病手当金

支給される額

傷病手当金
支給開始日から支給期間を通算して1年6ヵ月間、
休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×3分の2相当額

被保険者期間が12ヵ月に満たない人は、次の①、②のいずれか低い額

  • ①当該者の支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額
  • ②当健康保険組合の前年度9月30日時点における全被保険者の標準報酬月額平均額

経過措置について

支給期間の通算化は2021年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6ヵ月経過していない傷病手当金（2020年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金）に適用されます。この時点において支給開始日から1年6ヵ月経過している場合については、従前の「支給開始日から1年6ヵ月間」の支給期間となります。

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、「休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×3分の2相当額」が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。

支給の条件

下記の4つの条件すべてに該当しているときに支給されます。

  • 病気・けがのための療養中（自宅療養でもよい）
  • 病気やけがの療養のために今まで行っていた仕事につけない
  • 続けて3日以上休んでいる
    • ※続けて休んだ場合の4日目から支給されます。
    • ※初めの3日間は「待期」といい、支給されません。
  • 給料等をもらえない
    • ※給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは差額が支給されます。

傷病手当金は健康保険法や関係法令等に基づき支給審査のうえ支給の可否を決定します。
支給審査には通常でも１～２か月程度かかり、療養状況が確認できない場合は、さらに時間がかかる場合もあります。
支給申請書を期日までに提出されても、必ずしも翌月に傷病手当金が支給されるとは限りませんのでご承知おきください。

新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金の申請について

新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけが変更となりましたので、新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金の申請については、下記の通り書類を添付してください。

申請期間が令和5年5月8日以前の場合

下記①～④のいずれか

①保健所発行の「宿泊・自宅療養証明書」の写し
②保健所発行の「就業制限通知書」及び「就業制限解除通知書」の写し
③My HER-SYS画面の写し
④療養状況申立書　→ 療養状況申立書のダウンロードはこちら

申請期間が令和5年5月8日以降の場合

医師の意見書

※療養状況申立書による傷病手当金の申請は、新型コロナウイルス感染症に限定した取扱いです。他の傷病については、必ず、療養を担当した医師の意見が必要です。

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。ただし、出産手当金の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

障害厚生年金等が受けられるようになったとき

厚生年金保険の障害厚生年金（国民年金の障害基礎年金も含む）が受けられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。
また、老齢厚生年金等を受けている場合は、退職後の傷病手当金の継続給付は支給されません。

参考リンク

ただし、いずれの場合も年金等の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

傷病手当金を受給されているみなさま・病気やけがで療養中のみなさまへ

POINT
  • 初診日から1年6ヵ月以上経過し、かつ、障害年金の等級に該当している場合は、障害年金を受給できます。
  • 初診日から1年6ヵ月以上経過していれば、その後、65歳までのいつの時点で障害年金の等級に該当しても、障害年金を請求できます。

傷病手当金受給者や疾病・負傷により療養中の方が、障害年金制度の仕組みや事後重症請求（障害認定日時点では障害年金の等級に該当しないが、その後、症状悪化で障害年金の等級に該当した場合に行う請求）などの請求方法を知らないため、障害年金の請求が遅れてしまう場合があります。

請求が遅くなると受け取り可能な年金総額が減少する可能性がありますので、請求は早めに行ってください。

参考リンク

お問い合わせは、お近くの年金事務所や年金相談センターへ
【年金事務所や年金相談センターの所在地】
https://www.nenkin.go.jp/section/soudan/index.html

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中の事故等が原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

こんなことにご注意ください

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。

退職後の傷病手当金について

会社を退職し、被保険者の資格を喪失後も、要件を満たせば引き続き傷病手当金の申請をすることができます。

次の条件をすべて満たしていれば傷病手当金の支給を受けることができます。

  • 健康保険の被保険者の資格喪失をした日の前日（退職日）までに継続して1年以上の加入期間があること。
  • 資格喪失時に傷病手当金を受けているか、又は受ける条件を満たしていること。
    （なお、退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないために資格喪失後（退職日の翌日）以降の傷病手当金の支給を受けることはできません。）
  • 支給開始日から通算して1年6ヵ月間の範囲であること。
  • 退職後に雇用保険の各種手当を受給していないこと。

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