申請書一覧

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任意継続被保険者または退職者の方

就職等により新しい保険に加入したとき

こんなとき 書式
任意継続被保険者が就職等により新しい保険に加入したとき 「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」

扶養認定に関するもの

こんなとき 書式
被扶養者の届出及び異動があったとき 「健康保険被扶養者（異動）届」
「年間収入見込額証明書」
※パート収入などがある場合に添付
「扶養申立書兼誓約書」
年金受給されているご家族を扶養に入れるとき（必要に応じ） 「（年金受給金額確認のための）委任状」
別居家族の扶養申請をするとき 「生計維持関係確認書」

健康保険の資格情報（マイナ保険証、健康保険証、資格確認書 等） に関するもの

こんなとき 書式
届出内容に変更などがあるとき 「健康保険被保険者・被扶養者諸事項変更届」
住所や電話番号に変更があるとき 「健康保険被保険者住所（電話番号）変更届」
「健康保険被保険者住所（電話番号）変更届」
資格喪失時または家族が扶養から外れる際に、返納する健康保険証をなくしたとき（2025年12月1日まで） 「健康保険被保険者証資格喪失時滅失届」
資格喪失時または家族が扶養から外れる際に、返納する資格確認書をなくしたとき 「資格確認書 資格喪失時滅失届」
健康保険証、資格確認書を紛失・き損したとき 「【滅失・き損時】健康保険資格確認書（再）交付申請書」
マイナ保険証が利用できなくなったとき 「健康保険資格確認書（再）交付申請書」

退職時の届出・申請に関するもの

こんなとき 書式
退職時に任意で健康保険を希望するとき 「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」
「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」

保険給付に関するもの

こんなとき 書式
被保険者が病気やけがのため会社を休み給料をもらえないとき

「健康保険傷病手当金支給申請書」
「健康保険傷病手当金支給申請書」
「同意書」
※初回申請の方は必ず添付
「回答書（療養状況・日常生活状況）」
  • ※申請の都度必ず添付
  • ※退職者の方が、退職後の期間を初めて請求する場合、退職後に加入した健康保険組合の資格確認書または資格情報のお知らせの写しを添付してください。
立替払い（自費診療）等をしたとき

「健康保険療養費支給申請書（立替払等）」
「健康保険療養費支給申請書（立替払等）」
治療用装具を作成したとき

「健康保険療養費支給申請書（治療用装具）」
「健康保険療養費支給申請書（治療用装具）」
はり・きゅう受療費用を立替払いしたとき

「健康保険療養費支給申請書（はりきゅう用）」
「健康保険療養費支給申請書（はりきゅう用）」
あんま・マッサージ受療費用を立替払いしたとき

「健康保険療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」
「健康保険療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」
被保険者が出産のため会社を休んだとき

「健康保険出産手当金申請書」
「健康保険出産手当金申請書」
被保険者及び被扶養者が出産をしたとき

「健康保険出産育児一時金申請書」

「健康保険出産育児一時金申請書（受取代理用）」
「不支給証明書」
※他社保に申請権利のある方は必要
被保険者及び被扶養者が死亡したとき

「健康保険埋葬料（費）支給申請書」
「健康保険埋葬料（費）支給申請書」
医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめたいとき

◆被保険者本人（社員）の地方税が課税の場合
（地方税が給与から控除されている場合）

Web申請（電子申請も可能です）

〇 限度額適用認定証
パソコン・スマートフォンからの申請はこちら

紙申請

「健康保険限度額適用認定証交付申請書」
血友病や人工透析など高額で長期間の療養を受けることになったとき

「特定疾病療養受療証交付申請書」

「特定疾病療養受療証交付申請書」
被保険者本人の地方税が「非課税」の場合で、医療機関の窓口で支払いを自己負担限度額内にとどめたいとき

◆被保険者本人（社員）の地方税が非課税の場合
（地方税が給与から控除されていない場合）

紙申請

※「非課税証明書」の必要年度についての詳しい説明はこちら
毎年8月から1年間にかかった医療と介護を合算した自己負担額が基準額を超えたとき 「高額介護合算療養費支給申請書」
被保険者の資格喪失後（退職後）に健康保険組合から高額療養費のお知らせが届いたとき

「（退職者用）高額療養費支給申請書」

◆被保険者が死亡して相続人が申請する場合
被保険者が亡くなられて相続人が申請される場合、申請書の振込先口座記入欄は相続人名義の口座を記入してください。
相続関係の確認が必要なため、被保険者の出生から死亡までのつながった戸籍謄本および権利継承届を添付してください。

  • ①被保険者の出生から死亡までの改製原戸籍・戸籍謄本等
  • ②権利継承届 ※相続人の方が記入してください

第三者行為による傷病に関するもの

こんなとき 書式
交通事故にあったとき 「（交通事故）必要届出書類一式」
交通事故以外の他人の加害行為により病気やけがをしたとき 「（交通事故以外）必要届出書類一式」

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医療機関を受診する際は
「マイナ保険証」

  • ◆マイナ保険証を利用すれば自己負担限度額を超える支払いが免除されます。
  • ◆マイナ保険証とはマイナンバーカードに保険証利用の登録をしたものです。

マイナ保険証を
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