申請書一覧

保険証に関するもの

こんなとき	書式
届出内容に変更などがあるとき	「健康保険被保険者・被扶養者諸事項変更届」
保険証をなくしたとき	「健康保険被保険者証再交付申請書」
	「健康保険被保険者証資格喪失時滅失届」
事業主が保険証を回収できないとき	「健康保険被保険者証回収不能届」

退職時の届出・申請に関するもの

こんなとき	書式
退職時に任意で健康保険を希望するとき	「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」

保険給付に関するもの

こんなとき	書式
被保険者が病気やけがのため会社を休み給料をもらえないとき	「健康保険傷病手当金支給申請書」
	「同意書」 ※初回申請の方は必ず添付
	「回答書（療養状況・日常生活状況）」 ※申請の都度必ず添付
立替払い（自費診療）や装具を作成したとき	「健康保険療養費支給申請書」
はり・きゅう受療費用を立替払いしたとき	「健康保険療養費支給申請書（はりきゅう用）」
あんま・マッサージ受療費用を立替払いしたとき	「健康保険療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」
被保険者が出産のため会社を休んだとき	「健康保険出産手当金申請書」
被保険者及び被扶養者が出産をしたとき	「健康保険出産育児一時金申請書」
	「健康保険出産育児一時金申請書（受取代理用）」
	「不支給証明書」 ※他社保に申請権利のある方は必要
被保険者及び被扶養者が死亡したとき	「健康保険埋葬料（費）支給申請書」
医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめたいとき	「健康保険限度額適用認定証交付申請書」
血友病や人工透析など高額で長期間の療養を受けることになったとき	「特定疾病療養受療証交付申請書」
被保険者本人の地方税が「非課税」の場合で、医療機関の窓口で支払いを自己負担限度額内にとどめたいとき	※地方税「非課税」者用 「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書」
毎年8月から1年間にかかった医療と介護を合算した自己負担額が基準額を超えたとき	「高額介護合算療養費支給申請書」

その他

こんなとき	書式
申請書の提出が3ヵ月以上遅れた場合は、全て所属責任者による遅延理由書を添付して下さい。	「遅延理由書」
海外勤務等で、介護保険の適用除外になったとき、または適用除外だった人が適用除外でなくなったとき	「介護保険適用除外・該当・非該当届」

第三者行為による傷病に関するもの

こんなとき	書式
交通事故にあったとき	「（交通事故）必要届出書類一式」
交通事故以外の他人の加害行為により病気やけがをしたとき	「（交通事故以外）必要届出書類一式」

補助金の申請に関するもの

対象：被保険者（社員本人）のみ （各申請書に付属する手引きをご確認ください）

こんなとき	書式
乳がん検診を受けるとき	「乳がん検診費用補助申請書」
子宮頸がん検診を受けるとき	「子宮頸がん検診費用補助申請書」
禁煙外来や禁煙補助剤を利用したとき （クロネコ健康ポイント）	「2021年度禁煙費用補助申請書」
胃がん・大腸がんの精密検査を受けるとき （クロネコ健康ポイント）	「胃がん・大腸がん検診 精密検査インセンティブ申請書」
胃がん検診を受けるとき	「胃がん検診（胃部内視鏡検査）費用補助申請書」