申請書一覧（令和8年度新様式）

令和8年4月1日以降は、新様式のご使用をお願いいたします。

  • ※旧様式でご申請された場合、審査に時間を要す場合がありますので、ご注意ください。
様式を変更する申請書は以下の通りです。
記入例も一緒に添付されておりますので、合わせてご確認ください。

現在お勤めの方

保険給付に関するもの　※傷病手当金はご用意いただく書類が追加されておりますので、ご注意ください。

こんなとき 書式
被保険者が病気やけがのため会社を休み給料をもらえないとき

「健康保険傷病手当金支給申請書」
「回答書（療養状況・日常生活状況）」
「同意書」
※初回申請の方は必ず添付
「健康保険負傷原因届」
  • ※初回申請でケガによる申請の場合のみ添付
立替払い（自費診療）等をしたとき

「健康保険療養費支給申請書（立替払等）」

  • ※添付書類について、詳しくはこちら
治療用装具を作成したとき

「健康保険療養費支給申請書（治療用装具）」

  • ※小児用眼鏡の申請に関して、添付いただく書類が追加されておりますのでご注意ください。
  • ※添付書類について、詳しくはこちら
はり・きゅう受療費用を立替払いしたとき

「健康保険療養費支給申請書（はりきゅう用）」
あんま・マッサージ受療費用を立替払いしたとき

「健康保険療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」
被保険者が出産のため会社を休んだとき

「健康保険出産手当金申請書」
被保険者及び被扶養者が出産をしたとき

「健康保険出産育児一時金申請書」

「健康保険出産育児一時金申請書（受取代理用）」
被保険者及び被扶養者が死亡したとき

「健康保険埋葬料（費）支給申請書」
海外で病気やけがをしたとき

「健康保険海外療養費支給申請書」
移動が困難なとき 「健康保険移送費支給申請書」

任意継続または退職者の方

保険給付に関するもの　※傷病手当金はご用意いただく書類が追加されておりますので、ご注意ください。

こんなとき 書式
被保険者が病気やけがのため会社を休み給料をもらえないとき
  • ①「健康保険傷病手当金支給申請書」
    「回答書（療養状況・日常生活状況）」
  • ②申請期間に受診された医療機関・調剤薬局の「診療明細書・調剤明細書の写し」
    • ※申請の都度必ず添付
    • ※任意継続被保険者の方は不要
  • ③雇用保険の「受給期間延長通知書の写し」
    • ※初回のみ
  • ④加入している健康保険組合の「資格情報のお知らせまたは資格確認書の写し」
    • ※初回のみ
    • ※任意継続被保険者の方は不要
立替払い（自費診療）等をしたとき

「健康保険療養費支給申請書（立替払等）」

  • ※添付書類について、詳しくはこちら
治療用装具を作成したとき

「健康保険療養費支給申請書（治療用装具）」

  • ※小児用眼鏡の申請に関して、添付いただく書類が追加されておりますのでご注意ください。
  • ※添付書類について、詳しくはこちら
はり・きゅう受療費用を立替払いしたとき

「健康保険療養費支給申請書（はりきゅう用）」
あんま・マッサージ受療費用を立替払いしたとき

「健康保険療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」
被保険者が出産のため会社を休んだとき

「健康保険出産手当金申請書」
被保険者及び被扶養者が出産をしたとき

「健康保険出産育児一時金申請書」

「健康保険出産育児一時金申請書（受取代理用）」
被保険者及び被扶養者が死亡したとき

「健康保険埋葬料（費）支給申請書」
海外で病気やけがをしたとき

「健康保険海外療養費支給申請書」
移動が困難なとき 「健康保険移送費支給申請書」

＼ もっと便利に！快適に！ ／

医療機関を受診する際は
「マイナ保険証」

  • ◆マイナ保険証を利用すれば自己負担限度額を超える支払いが免除されます。
  • ◆マイナ保険証とはマイナンバーカードに保険証利用の登録をしたものです。

マイナ保険証を
お持ちでない方はこちら
戻る